公益財団法人みちのく・ふるさと貢献基金

地域振興助成金申請フォーム

助成金申請書類の提出について

当フォームでの事前エントリー後に、助成金申請書等の提出が別途必要です。

合わせて以下の書類は郵送にてご提出をお願いいたします。（※ 無い場合は不要です）

  • 会社案内、主要製品のカタログ・パンフレット
  • 商業登記簿謄本の写し（３ヵ月以内のもの、個人の場合は不要）
  • 公的機関からの認可書等の写し

メール提出の送付先アドレス

shinsei@michinoku-furusato.or.jp

郵送での送付先

公益財団法人みちのく・ふるさと貢献基金

〒030-0821 青森市勝田1丁目3番1号

電話番号：017-774-1179

1.申請団体

必須所在地 〒
必須事業所名

漢字：

フリガナ：

必須電話番号
任意FAX番号
必須メールアドレス

※ 電子メールで返信させていただきますので、メールアドレスはお間違いのないようお願いします。また、迷惑メール対策などでドメイン受信を設定されている方は「＠michinoku-furusato.or.jp」を受信設定してください。

任意ホームページ

2.代表者

必須代表者氏名

漢字：

フリガナ：

任意役職名
必須生年月日 年 月 日
必須自宅住所 〒
必須 電話番号

※電話番号は、日中連絡が取れるところを記入してください。

必須連絡が取れる時間

時間指定の場合

～
任意電話番号2

※電話番号は、日中連絡が取れるところを記入してください。

任意連絡が取れる時間

時間指定の場合

～
必須勤務先／所属先

3.連絡担当者（代表者と違う場合のみ記入）

必須連絡担当者氏名

漢字：

フリガナ：

任意役職名
必須生年月日 年 月 日
必須自宅住所 〒
必須 電話番号

※電話番号は、日中連絡が取れるところを記入してください。

必須連絡が取れる時間

時間指定の場合

～
任意電話番号2

※電話番号は、日中連絡が取れるところを記入してください。

任意連絡が取れる時間

時間指定の場合

～
必須勤務先／所属先

4.事業内容

必須事業の分野（該当する分野をすべて選択）
必須事業の内容（今回申請する事業内容を簡単に記入）

助成金申請書類の提出について

当フォームでの事前エントリー後に、助成金申請書等の提出が別途必要です。

合わせて以下の書類は郵送にてご提出をお願いいたします。（※ 無い場合は不要です）

  • 会社案内、主要製品のカタログ・パンフレット
  • 商業登記簿謄本の写し（３ヵ月以内のもの、個人の場合は不要）
  • 公的機関からの認可書等の写し

メール提出の送付先アドレス

shinsei@michinoku-furusato.or.jp

郵送での送付先

公益財団法人みちのく・ふるさと貢献基金

〒030-0821 青森市勝田1丁目3番1号

電話番号：017-774-1179