公益財団法人みちのく・ふるさと貢献基金

教育・福祉・環境助成活動実績報告フォーム

活動実績報告のご注意事項

  • 活動終了後は、速やかにご報告ください。
  • 活動内容が分かる写真等（取組み状況がわかるもの）を以下のメールアドレスにメール添付で別途送信いただくか、別途ご郵送ください。
    （活動報告書作成時、掲載させていただきます）
    ※当フォームには添付しないでください。

メール提出の送付先アドレス

shinsei@michinoku-furusato.or.jp

郵送での送付先

公益財団法人みちのく・ふるさと貢献基金

〒030-0821 青森市勝田1丁目3番1号

電話番号：017-774-1179

1.活動報告

必須所在地 〒
必須団体名

漢字：

フリガナ：

必須代表者氏名

漢字：

フリガナ：

任意役職名
必須個人情報の取り扱いについて

活動実績報告書に記載の個人情報は、財団の業務に必要な範囲で一般公開されることに同意して報告いたします。

必須活動名
必須助成金額 　円
必須活動実施期間 年 月 ～ 年 月
必須活動実施場所
必須活動参加人数 　人
必須活動実施内容

※何を行ったか、具体的に記入してください

必須活動実施による成果・効果
必須活動の収支決算書

収支決算書を添付してください

報告時には「収支決算書」をダウンロードし、ファイル添付して提出をお願いいたします。

収支決算書ファイルの提出

2.活動実績報告書作成担当者　※ご照会やご連絡をすることがあります。

必須作成担当者氏名

漢字：

フリガナ：

必須 電話番号

※電話番号は、日中連絡が取れるところを記入してください。

必須連絡が取れる時間

時間指定の場合

～
任意電話番号2

※電話番号は、日中連絡が取れるところを記入してください。

任意連絡が取れる時間

時間指定の場合

～
必須メールアドレス

※ 電子メールで返信させていただきますので、メールアドレスはお間違いのないようお願いいたします。また、迷惑メール対策などでドメイン受信を設定されている方は「＠michinoku-furusato.or.jp」を受信設定してください。

必須勤務先／所属先

活動実績報告のご注意事項

  • 活動終了後は、速やかにご報告ください。
  • 活動内容が分かる写真等（取組み状況がわかるもの）を以下のメールアドレスにメール添付で別途送信いただくか、別途ご郵送ください。
    （活動報告書作成時、掲載させていただきます）
    ※当フォームには添付しないでください。

メール提出の送付先アドレス

shinsei@michinoku-furusato.or.jp

郵送での送付先

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〒030-0821 青森市勝田1丁目3番1号

電話番号：017-774-1179